Vol. 1 No. 2 Noviembre de 1998

En el presente trabajo se analizan las influencias del Modelo Médico Patológico en el lenguaje utilizado por dos aproximaciones teóricas muy influyentes en la Psicología: la Terapia Conductual y el Modelo Sistémico, se señalan varias incongruencias en el uso de algunos conceptos básicos, asimismo se destacan ciertas posibles consecuencias de tales prácticas, finalmente se hacen varias sugerencias encaminadas a evitar que se siga dando la falta de congruencia. Palabras clave: Modelo médico patológico, Terapia Conductual, Modelo Sistémico.

In the present paper the influences of the pathological medical model in the language used by two very influential theoretical approximations in the Psychology are analyzed: the Behavioral Therapy and the Systemic Model. Some incongruities in the use of several basic concepts are indicated, also some possible consequences of such practical are emphasized, finally, several suggestions routed to avoid that is followed giving the lack of congruity are made. Key Words: Pathological Medical Model, Behavioral Therapy, Systemic Model

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^{1 Profesor Asociado Área de Psicología Clínica. E-mail  mrj@servidor.unam.mx
2 Profesor Asociado Tiempo Completo Área de Psicología Clínica.}

Es indudable que una de las principales preocupaciones del psicólogo, independientemente de cuál sea su corriente teórica, es la fuente de trabajo; es decir, cuál es su campo de acción y qué demanda hay en él. Abordar un problema como éste es sumamente difícil por su complejidad, ya que su solución no se va a dar en un solo ámbito, puesto que en este dilema se involucran aspectos teóricos, educativos, económicos, políticos y de comunicación, entre otros; muchos de estos aspectos están fuera del alcance del psicólogo en cuanto a influir sobre ellos, otros, sin embargo, son susceptibles de ser abordados y por lo tanto sí se podría hacer algo para minimizar los problemas, ya que en algunos de los anteriores puntos es el mismo psicólogo quien ha creado y mantenido algunos obstáculos para su propio desarrollo profesional. Existe un campo de trabajo en el cual ocurre lo arriba señalado y es precisamente el área de la salud mental, área que en un tiempo fue campo exclusivo de la psiquiatría y que en un momento dado solicitó la ayuda del psicólogo al no poder cubrir una demanda momentánea de servicios originada por los efectos de la segunda guerra mundial, a partir de entonces se ha mantenido una lucha absurda por ganar ese ámbito laboral entre el psicólogo y el psiquiatra. Al hacer lo anterior, el psicólogo automáticamente adquiere muchos de los problemas teóricos y prácticos de la psiquiatría; entre esos problemas está evidentemente la influencia del modelo médico patológico, influencia que hasta la fecha no se ha podido sacudir ni aún en aquellas aproximaciones que explícitamente han manifestado su desacuerdo con el mencionado modelo. Por lo tanto, uno de los propósitos de este trabajo, es señalar una serie de incongruencias entre lo que se hace y lo que se dice que se hace en dos aproximaciones psicológicas, el enfoque conductual y el enfoque sistémico, ya que en algunos modelos de ambas corrientes se ha manifestado un rechazo al modelo médico.

Para poder entender la influencia del modelo médico en la psicología, hay que hablar un poco del origen de la psiquiatría, la cual empieza a desarrollar su propio campo, cuando la atención de las personas que se comportaban de manera extraña o rara pasó de la comunidad religiosa a la comunidad médica y psiquiatras como Kraeplin y Bleuler (citados en Szasz, 1984) actuaron como si hubieran descubierto enfermedades mentales tales como la llamada demencia precoz en un inicio y después esquizofrenia, con lo cual se inició la aplicación de conceptos y prácticas propias de la medicina a fenómenos que diferían ampliamente de las enfermedades físicas.

Posteriormente, con el surgimiento del Psicoanálisis y la teoría que lo sustenta, el campo de la psiquiatría se fortalece aún más debido a que ya no solamente son objeto de estudio aquellos individuos que manifiestan un comportamiento que se desvía de la norma, sino todo ser humano en general, siendo así que la enfermedad mental se convierte en una cuestión de grado. Algunos psicólogos entonces, se insertan al campo de la psiquiatría, rigiéndose por sus lineamientos y es así como surge la especialidad de Psicología Cínica. Sin embargo, este campo de aplicación de la Psicología comenzó a recibir la influencia de corrientes teóricas que evidenciaban un desacuerdo con el modelo médico, tales como el enfoque conductual y el enfoque sistémico, en los cuales el objeto de estudio radica ya no sólo en el individuo, sino en éste y su interacción con el medio. No obstante estos desacuerdos, se puede considerar que la influencia del modelo médico en los enfoques arriba señalados realmente no ha desaparecido por completo. A continuación se señalan algunos aspectos en los que se refleja dicha influencia.

ENFOQUE CONDUCTUAL

En este enfoque, inicialmente se empleaban los términos Modificación de Conducta, Análisis Conductual Aplicado y Terapia de la Conducta, para señalar la intervención del psicólogo, siendo los dos primeros los que reflejaban menor influencia del modelo médico; sin embargo, ha sido principalmente el tercero, el que ha adquirido mayor importancia entre los psicólogos conductuales reflejada ésta en títulos de libros, revistas y de los trabajos en ellos impresos.

Por otro lado, en este enfoque se rechaza la etiquetación de los individuos conforme a sus supuestas enfermedades mentales, ya que la conducta no es considerada como un síntoma, sino el problema esencial a modificar (Ribes, 1990). No obstante, efectivamente no se etiquetan a los individuos pero sí a sus conductas, ejemplos de ello son: conducta compulsiva, conducta obsesiva, conducta depresiva, etc.

Además, se puede mencionar la tendencia del enfoque conductual a eliminar o decrementar supuestos problemas (excesos conductuales), como así lo hace el modelo médico eliminando patologías; una excepción a lo anterior es el modelo construccional propuesto por Goldiamond.

Otro punto a considerar es el referente a la evaluación; aún cuando el enfoque conductual explicita la interdependencia entre evaluación e intervención, de hecho son dos eventos separados, como el diagnóstico y el tratamiento, ya que en la mayoría de los diferentes submodelos de esta aproximación, primero se debe "identificar" el problema y luego se diseña una intervención.

También se siguen empleando términos tales como tratamiento, paciente, consulta, terapia, etc.

ENFOQUE SISTÉMICO

La terapia Familiar Sistémica es una disciplina que cada día se convierte en algo indispensable de incluir en el repertorio de todo aquel profesionista pre y ocupado en tratar de ayudar a personas que se ven afectadas por problemas de carácter psicológico, problemas que se pueden reflejar en el terreno de las interacciones consigo mismo o con el medio físico (subsistema individual), con otra persona (subsistema de pareja o conyugal) y /o con los demás (sistema familiar, de amistad, de trabajo, etc.). La razón de lo señalado anteriormente es que los diversos modelos que se han desarrollado a partir de la teoría general de los sistemas han logrado demostrar su eficacia en cuanto a aumentar el número de problemas que pueden ser abordados rápida y eficazmente (Tatem y del Campo 1995; Raymond, 1993; Fishman, 1990). Entre estos modelos se destacan: 1.- El interaccional o de terapia breve desarrollado a raíz de las investigaciones dirigidas por Gregory Bateson sobre comunicación y esquizofrenia en Palo Alto, Cal., y representado por los trabajos de Watzlawick, Beaven y Jackson (1986); Watzlawick, Weakland y Fish, (1985); Nardone y Watzlawick, (1992); Watzlawick, (1983 y 1981). 2.- El modelo de Milán, encabezado por Selvini, Boscolo, Cecchin y Prata, (1988); Selvini, Cirillo, Selvini y Sorrentino, (1990). 3.- El modelo de Terapia Breve centrado en las soluciones, De Shazer, (1986); O’Hanlon y Weiner-Davis, (1990). 4.- El modelo Estratégico, Haley, (1989 y 1991); Madanes, (1993). 5.- El modelo Estructural, Minuchin, (1986); Minuchin y Fishman (1990); Fishman, (1990 y 1994); Umbarger, (1983 ). 6.- Terapia ericksoniana, Robles, (1993, 1990, 1991); Zeig, (1992). 7.- Programación Neurolingüística, Grinder y Blander, (1994); O’Connor y Seymur, (1992).

Probablemente el hecho de que los pioneros de este enfoque hayan tenido una formación psicoanalista, influya para que se sigan empleando términos tales como: terapia, patología, síntoma, diagnóstico; así como las mismas clasificaciones psiquiátricas como por ejemplo la esquizofrenia; a pesar de lo señalado por Lynn Hoffman (1987): "Uno de los tempranos descubrimientos hechos por quienes primero analizaron las familias con esquizofrénicos fue que lo que se había considerado como enfermedades mentales de individuos acaso no fueran enfermedades en el sentido médico. De hecho, acaso no fuesen ni siquiera desórdenes; antes bien, se les podría considerar como manifestaciones ordenadas, que tenían sentido en las familias o en otros marcos sociales en que surgían" (p. 15-16). Aún los miembros del Modelo de Milán, considerados como los más radicales en el sentido de alejamiento de la Psiquiatría y el acercamiento al Modelo Sistémico, siguen sin poder deshacerse del lenguaje heredado por el modelo médico, es suficiente con leer el subtítulo de uno de sus libros más importantes: "Paradoja y Contraparadoja: Un nuevo modelo en la terapia de la familia con transacción esquizofrénica"; y aunque incluyen un apartado en su libro al que le llaman "la tiranía del condicionamiento lingüístico", en él sólo hacen referencia a aspectos epistemológicos tales como la linealidad vs. circularidad y en ningún momento se dan cuenta de que su "condicionamiento lingüístico" incluye el uso de conceptos en los cuales está implícita la linealidad y la influencia del modelo médico del cual se pretenden alejar, por ejemplo dicen: "....ante una paciente psicótica que recita el papel de un padre de familia ancestral, autoritario y violento, intentamos atribuir la causa de tal patología a la "ineficiencia" y a la "pasividad" del padre real, deslizándonos fatalmente a la formulación de un juicio moral sobre el padre. En realidad, en el modelo circular, los dos comportamientos no son sino funciones complementarias de un mismo juego". (Pág. 66). Como se puede observar, ellos se autocritican sólo la atribución causal "equivocada", y en ningún momento dudan de lo adecuado o no del uso de los conceptos subrayados, los cuales obviamente tienen implícito un significado causal y de otros tipos. Independientemente de lo que signifiquen los conceptos "paciente psicótica" y "patología" en términos conductuales e interaccionales, de cierta manera dejan ver que se refieren a "funciones complementarias de un mismo juego" y no a enfermedades mentales, el problema es la inconsciencia de los autores en relación a ello.

Particularmente, en el Modelo Estructural, Salvador Minuchin (1986) propone una forma de intervención partiendo del supuesto de la existencia de una familia ideal "sana", considerando así que toda estructura familiar que se aparte de ese ideal ha de presentar algún grado de patología. Además, algunos términos empleados tales como jerarquía, coaliciones, límites, que no tienen relación con el modelo médico y que se refieren básicamente a interacciones, llegan a asociarse con patología, por ejemplo Minuchin señala: "La etiqueta de patológica debe reservarse a las familias que frente a esas tensiones incrementan la rigidez de sus pautas y límites transaccionales y evitan o resisten toda exploración de variantes. En las familias corrientes, el terapeuta confía en la motivación de la familia como el camino para la transformación. En las familias patológicas, el terapeuta debe convertirse en actor del drama familiar, incorporándose a las coaliciones existentes para modificar el sistema y desarrollar un nivel diferente de homeostasis". (pág. 99). Qué necesidad hay de usar el concepto de "patológica" cuando claramente se está hablando de interacciones de cierto tipo (rígidas) para referirse al problema, otra vez no hay conciencia al respecto.

En el Modelo Interaccional, el uso de términos que predomina en el campo médico ha llevado a los autores a ponerles nombres a las técnicas diseñadas por ellos para el cambio que indudablemente nos llevan una asociación automática al modelo médico, ya que dos de ellas se llaman: redefinición del síntoma y prescripción del síntoma.

SUGERENCIAS

En ambos enfoques existe el interés por hacer resaltar que la intervención del psicólogo no debe dirigirse a curar enfermedades mentales, sino más bien, a modificar interacciones, de ahí que ya han aparecido en la literatura trabajos con títulos en lo cuales aparecen conceptos tales como Modificación de Conducta, Cambio, Táctica del Cambio, que proponen una alteración en el lenguaje empleado en el campo de la Psicología aplicada, aunque tal parece que explícita o conscientemente no haya existido tal propósito.

Otro indicio del intento por alejarse cada vez más del modelo médico, es la modificación del lenguaje empleado en lo que respecta al término PACIENTE, siendo éste sustituido por el de CLIENTE en muchos textos o trabajos; sin embargo, curiosamente los términos que aún predominan son los de TERAPIA y TERAPEUTA, pensamos que si ya no se le llama paciente al usuario del servicio psicológico, entonces tampoco se le debería de llamar "terapia" al servicio que recibe, ni "terapeuta" al que lo da, por lo tanto el seguir usando los mismos conceptos posiblemente provoca que muchas personas no acudan al servicio de psicología debido a que se resisten a considerarse como enfermos que requieren de una terapia, es muy usual escuchar a muchas personas argumentar el "yo no estoy loco" como pretexto para no asistir con el psicólogo, lo cual obviamente refleja una asociación con la psiquiatría. Si tan sólo se difundiera el servicio del psicólogo como una orientación o ayuda para que las personas alteren su forma de interactuar con los demás para que ésta les resulte funcional, mucha de la desconfianza de la población usuaria posiblemente podría desaparecer. No es fácil cambiar toda una tradición en la forma de expresarnos con respecto a la función que desempeñamos y tampoco es sencillo encontrar conceptos adecuados para definir o hacer referencia al papel que el psicólogo desempeña en este tipo de enfoques teóricos, pero un buen inicio es darnos cuenta de tales incongruencias y empezar a reflexionar al respecto con el fin de proponer un lenguaje alternativo.

El psicólogo no debiera seguir luchando por ganar terreno en el ámbito de la salud mental, ese campo es de la psiquiatría. El psicólogo debe entonces dedicarse a trabajar con los valores de las personas a quienes atiende, serán ellas las que determinen lo bueno y lo malo de su comportamiento, sin tener que categorizarlas como enfermas o sanas, simplemente se ha de analizar el tipo de interacciones que establecen los clientes y que ellos reportan como no satisfactorias. Desde hace un tiempo para acá, consideramos que nuestro campo de trabajo relacionado con la Psicología Clínica está más en el ámbito de lo moral, que en el ámbito de la salud (como la mayoría lo considera), es decir, los psicólogos por ende mal llamados clínicos, trabajamos con los valores morales de las personas, con lo que consideran que está bien o mal, correcto o incorrecto, adecuado o inadecuado, normal o anormal; no con lo que está sano o enfermo, ése es el campo de los médicos y psiquiatras. Con esto no estamos diciendo que los psicólogos no tengamos algo qué hacer en los hospitales ya sean éstos psiquiátricos o "normales", sino que hay que reflexionar acerca de ese quehacer. En otras palabras, los psicólogos clínicos estamos más cerca de los "sacerdotes", "consejeros", "asesores", "facilitadores" que de los médicos, ninguno de estos conceptos nos convence, tal vez habría que inventar uno nuevo. ¿Será éste un problema ético? Yo creo que si, ya que considerarse en un campo o en el otro tiene distintas repercusiones tanto a nivel de investigación como de práctica profesional y por lo tanto es algo sobre lo que habría que investigar y reflexionar un poco más.

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